劉春姍的推薦評比好物

一、前言

腰椎間盤突出癥(lumbar discherniation,LDH)是臨床常見病和多發病，嚴重危害病人身心健康。雖然國內外已有LDH診療相關的指南或共識發表，但臨床上尚缺少一個系統介紹LDH診療的指南或共識。中華醫學會疼痛學分會脊柱源性疼痛學組專門組織本領域專家，通過查閱文獻、征求建議，反復討論形成《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》。臨床醫師在參照專家共識內容的基礎上，結合具體情況對LDH病人采取有針對性的個體化診療管理策略。

本共識檢索數據庫包括PubMed、WebofScience、Embase、CNKI、WanfangData、TheCochraneLibrary、UpToDate等數據庫，以“腰椎間盤突出”(lumbar discherniation)和“腰骶神經根病”(lumbosacral radiculopathy)作為主要關鍵詞進行檢索，以“腰痛”(lowbackpain)和“坐骨神經痛”(sciatica)作為次要關鍵詞進行檢索，只選擇針對臨床病人的隨機對照試驗研究論文、隊列研究論文、Meta分析論文等，并排除明確的非椎間盤源性致痛原因（如椎管狹窄、炎癥、腫瘤等）研究資料。本共識根據牛津循證醫學中心證據分級方法對研究證據進行分級及評價。

二、定義

LDH是指腰椎間盤發生退行性病變后，纖維環部分或全部破裂，髓核單獨或者連同纖維環、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。

三、流行病學

LDH是臨床常見病和多發病，好發于成年人。至少95%的LDH發生于L4-5和L5-S1。國外相關研究顯示LDH發病率大約2%～3%，而35歲以上的男性發病率約4.8%，女性約2.5%。

四、病因

1.退行性改變腰椎間盤退行性改變是LDH發生的基本因素，包括纖維環和髓核含水量減少，髓核失去彈性，纖維環向心性裂隙。

2.損傷體力勞動、久坐久蹲、駕駛、體育運動等造成的積累性損傷是LDH發生的重要因素。

3.腰骶先天異常腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節畸形、關節突不對稱等先天異常，可使腰椎承受的應力發生改變，從而導致椎間盤內壓升高，易發生退變和損傷。

4.遺傳因素有色人種發病率較低。編碼結構蛋白、基質金屬蛋白酶、凋亡因子、生長因子、維生素D受體等因素與LDH患病風險增加相關。

5.其它因素妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血癥、吸煙、感染等是發生LDH的危險因素。

五、發病機制

1.椎間盤退變椎間盤主要由髓核、纖維環和軟骨板構成。隨著年齡增大等因素導致椎間盤退變時，II型膠原減少而I型膠原增多，椎間盤彈性下降，緩沖外力的能力下降，因而更容易受到損傷。椎間盤本身缺乏血液供應，一旦變性、損傷，很難自我修復。

2.機械應力損傷久坐、久蹲、長期彎腰、體力勞動等使脊柱處于過度負荷時，椎間盤內的壓力增加，通過細胞凋亡或免疫反應，加速椎間盤退行性改變，最終發展為LDH。

3.免疫炎癥突出的椎間盤可引起各種炎性免疫反應，導致椎間盤發生變化，加重椎間盤突出，并產生相應的臨床癥狀。髓核可作為一種自身抗原，誘導自身免疫反應，促進LDH的發生發展。

4.細胞外基質代謝失衡正常椎間盤中，基質金屬蛋白酶/金屬蛋白酶組織抑制劑的表達處于一個動態平衡，一旦失衡會影響細胞外基質的降解，導致椎間盤彈性下降，加速椎間盤退變。

LDH發病過程及機制非常復雜，每個病變階段都可能是一個或幾個因素共同作用的結果，而且不同因素在不同階段也可能會相互惡化，加重LDH。

六、臨床表現

癥狀

（1）腰痛：腰痛常為首發癥狀。疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復發作，久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。

（2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打噴嚏或咳嗽時癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴重者可伴相應神經分布區域感覺異常或麻木。大部分LDH發生在L4-5和L5-S1，可導致坐骨神經痛，出現下肢后外側放射性疼痛。少數高位LDH，使L2-4神經根受累，引起股神經痛，出現腹股溝區或下肢前內側疼痛。放射痛的肢體多為一側，極少數病人可表現為雙下肢癥狀。

（3）馬尾神經癥狀：中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經，出現雙下肢及會陰部疼痛、感覺減退或麻木，甚至大小便功能障礙。

體征

（1）一般體征：腰椎側凸，跛行。腰部活動受限，前屈受限為主。病變椎間盤的患側椎旁常有壓痛，壓迫時可誘發遠端放射性不適。

（2）特殊體征：①直腿抬高試驗及加強試驗：L4-5和L5-S1椎間盤突出壓迫坐骨神經，直腿抬高試驗常陽性。如直腿抬高加強試驗陽性通常可進一步排除椎管外病因。若健側直腿抬高試驗陽性常為椎管內突出嚴重的表現；②股神經牽拉試驗：股神經牽拉試驗陽性常提示L2-4神經根受累。

（3）神經系統表現：①感覺障礙：受累脊神經根會出現相應支配區感覺異常。早期多表現為皮膚感覺過敏，繼而出現麻木、刺痛及感覺減退；②肌力下降：受累神經根支配的肌肉可有不同程度的肌力減退，病程長者可出現肌萎縮。L5神經根受累時，踝及趾背伸力下降。S1神經根受累時，趾及足跖屈力下降；③反射異常：患側腱反射減弱或消失。膝腱反射異常多見于L4神經根受壓，跟腱反射減弱或消失常見于S1神經根受壓。提睪反射和肛門反射減弱以及肛門括約肌張力下降常見于馬尾神經受累。

影像學表現

（1）X線：腰椎生理曲度發生變化，側位片可見病變椎間隙變窄或前窄后寬，正位片可有側彎表現，椎間隙患側高度常較健側低。

（2）CT：椎間盤組織向椎管內突出，壓迫神經根或硬膜囊，對局部鈣化或骨性增生的診斷較MRI明確。

（3）MRI：矢狀位、冠狀位、橫斷位直觀顯示突出物形態、位置、大小及與神經根壓迫的關系，對于病灶診斷與鑒別診斷更有價值。CT與MRI診斷LDH在敏感性和特異性方面無明顯差異，但MRI對軟組織顯影優于CT，且椎間盤信號高低可反映其退變程度。LDH病人，推薦優先考慮MRI檢查，如病人不能做MRI，可考慮CT檢查（推薦級別B，證據水平2a）。